はまぎん こども宇宙科学館 オフィシャルサイト

2019年度サイエンスクラブ会員登録

※必須項目を入力して「登録情報を確認する」ボタンをクリックしてください。

お名前 姓 
名 
フリガナ セイ 
メイ 
性別
生年月日(半角英数) 西暦   年  月  日
学年など 2019年4月時点で   です。
電話番号(半角英数)  -   - 
例)045-832-1166

※繰り上げ当選とさせていただく場合に連絡をすることがあります。
日中連絡がとれる電話番号をご登録ください。

FAX番号(半角英数)  −   − 
例)045-832-1161
郵便番号(半角英数)  - 

例)235-0045
住所 都道府県 例)神奈川県
市区町村 例)横浜市磯子区洋光台
番地 例)5-2-1
建物名
メールアドレス(半角英数)
メールアドレス(確認)
確認のために再度ご入力ください
メールマガジン配信
おすすめの教室などをご紹介します